HORMONÁLNÍ LÉČBA

Hormonální léčba je metodou volby v léčbě metastatického karcinomu prostaty. Skutečnost, že 80 % karcinomů prostaty je hormonálně (androgenně) závislých je přímo předurčuje k léčbě pomocí hormonálních manipulací. Testosteron podporuje růst nádorových buněk v prostatě. Hormonální manipulace používaná při terapii spočívá v potlačení účinku nebo v eliminaci cirkulujících androgenů.

Účinnost hormonální terapie závisí na objemu nádorové tkáně, kterou má pacient v těle a na hladině PSA před začátkem léčby. V ideálním případě by měla hodnota PSA klesnout k nule, čím rychlejší je pokles, tím lépe. Většinou kontrolujeme hodnotu PSA 2 měsíce po začátku léčby a následně v intervalu 3-4 měsíců, nebo při klinických obtížích.

Jsou používány následující léčebné postupy:

ORCHIEKTOMIE

Chirurgické odstranění varlat - oboustranná orchiektomie - představuje stále zlatý a ekonomicky nejméně náročný standard léčby. Dochází ke 95 % snížení hladiny testosteronu v krvi. Hladina testosteronu poklesne na kastrační hodnoty během několika hodin, bolesti od kostních metastáz mohou ustoupit velmi rychle. Po operaci se nádorová tkáň prostaty, která je citlivá na androgeny, zmenšuje.

Výkon provádíme v místní, svodné nebo celkové narkóze. Varlata po řezu na přední straně šourku oddělíme od okolí, podvážeme cévy a odstraníme. Zákrok je dobře snášen téměř všemi pacienty, lze ho provést i v místním znecitlivění. Příznivou odpověď lze očekávat přibližně u 80 % pacientů a účinnost přetrvává v průměru 2,5 roku. Tento zákrok je trvalý, není nutno se užívat prášky nebo chodit každý měsíc na injekce.

Odstranění varlat je pro některé muže nepřijatelným útokem na jejich mužství, tento názor musíme respektovat. Šourek mužů zůstane po operaci nedotčen, jsou odstraněna pouze varlata. Při tzv. subkapsulární orchiektomii je odstraněna pouze vlastní tkáň varlat. Zůstávají obaly, které pohmatem v šourku působí dojmem varlete.   

LHRH ANALOGA

Podání LHRH analog (agonistů) působí takzvanou reverzibilní medikamentózní kastraci, která je stejně účinná jako orchiektomie. Mechanizmus účinku spočívá v nadměrné stimulaci hypofýzy, která nejprve vyvolá zvýšenou sekreci LH a FSH a následně přechodný vzestup hodnot testosteronu. Po delší stimulaci již však hypofýza nereaguje, tvorba gonadotropinů se snižuje a to vede k poklesu testosteronu na hodnoty, jako když jsou odstraněna varlata. Tvorba adrenálních steroidů zůstává nezměněna. Tyto účinky jsou reverzibilní (vratné). Výhodou je, že pacientovi zůstávají varlata, a současně podstupuje účinnou léčbu snížení hladiny testosteronu. Významnou výhodou je možnost přerušit léčbu, tzv. intermitentní blokáda. Zpravidla se jedná o léčbu dlouhodobou. V léčbě se pokračuje tak dlouho, dokud lze prokázat hormonální závislost choroby.

Pokud hladina androgenů klesne na úroveň kastrace, zvýší se tvorba noradrenalinu a fyziologickou odezvou organizmu je nával horka. Návaly horka se mohou objevit bez jakéhokoli varování. Mohou trvat i 10 minut a vyskytují se v různých intervalech, několikrát týdně nebo také více než 10x denně. Mohou se objevit v kteroukoli denní i noční dobu a pro pacienta bývají zdrojem velkého fyzického nebo psychického napětí. Pacient pociťuje nával horka jako náhlý pocit tepla, které se rychle šíří z obličeje směrem na prsa a záda a potom na zbytek těla. Návaly jsou provázeny silným pocením, jelikož se cévy v kůži rozšiřují a zvyšuje se její celkové prokrvení.

Dále se mohou vyskytnout potíže spojené s poklesem hladiny pohlavních hormonů jako např. ztráta libida a erekce, v řídkých případech gynekomastie (před hormonální léčbou je možno prsa ozářit, a tak těmto obtížím předejít), atrofie varlat a poruchy spánku. Dále se mohou vyskytovat deprese, změny hmotnosti, nechutenství, bolesti hlavy a zcela ojediněle tromboflebitída. U pacientů s hypertenzí se doporučuje pravidelně sledovat krevní tlak, u diabetických pacientů pravidelně kontrolovat hladinu cukru v krvi.

V iniciální fázi by se mělo zvážit doplnění léčby vhodným antiandrogenem, aby se oslabil vliv počátečního vzestupu testosteronu a zhoršení klinických příznaků – jako jsou především bolesti v  kostech, obtíže s močením, svalová slabost dolních končetin nebo lymfatické otoky.

Terapeutickou odpověď lze kontrolovat měřením sérových hladin prostatického specifického antigenu (PSA) a testosteronu. Hladiny testosteronu se zvyšují na začátku léčby a poté se během dvou týdnů klesají. Po 2–4 týdnech hladiny testosteronu poklesnou do kastračního rozmezí. Absence klinického zlepšení nebo změny PSA při adekvátní supresi testosteronu značí hormonálně necitlivý tumor.

LÉČBA (ANTAGONISTY) ANTIANDROGENY NA ÚROVNI CÍLOVÉHO ORGÁNU (PROSTATY)

Jedná se o látky blokující cestou kompetitivní inhibice vazbu testosteronu na androgenní receptor přímo v cílové tkáni tzn. prostatě. Dělí se na steroidní a nesteroidní, některé látky mohou působit na více úrovních. V současné době máme k dispozici několik  nesteroidních antiandrogenů. Steroidní antiandrogeny snižují kromě testosteronu i hladinu luteinizačního hormonu.

METODY PANANDROGENNÍ SUPRESE

Běžně klinicky používané termíny jsou totální androgenní blokáda nebo maximální androgenní deprivace. Jsou používány kombinace orchiektomie + antiandrogen nebo LH-RH analog + antiandrogen. Ve vztahu k dlouhodobému přežívání pacientů a v době do progrese onemocnění vykazují proti monoterapii u skupiny s „minimal disease“ poněkud lepší výsledky. Určité postavení má totální androgenní blokáda v neoadjuvantním podání před radikální prostatektomií nebo před kurativní radioterapií. Ke zhodnocení skutečného přínosu tohoto léčebného postupu je však nutné delší sledování a větší množství informací.

Intermitentní androgenní blokáda vychází z předpokladu, že odstranění zdroje androgenů hraje významnou roli v selekci androgen-nezávislých buněčných klonů a že střídavé přerušování léčby selekci těchto klonů oddálí, čímž zůstane zachována hormonální závislost nádoru a sníží se toxicita léčby, stejně jako její ekonomická náročnost.

Pacient je léčen, dokud hodnota PSA neklesne k normě. Pak je léčba vysazena a znovu obnovena, když se objeví známky progrese nádoru (tj. vzestup hodnot PSA). Intermitentní léčba zabrání (oddálí) ztrátě sexuálních funkcí a omezí i další negativní vlivy léčby na kvalitu pacientova života. Přechodný vzestup androgenů též umožní regeneraci kmenových buněk nádoru, citlivých na opětovnou depleci androgenů.

VEDLEJŠÍ ÚČINKY HORMONÁLNÍ LÉČBY

  • návaly horka

  • bolesti v prsou

  • zvětšení prsou

  • snížený zájem o sexuální aktivity

  • poruchy erekce

ADRESA

Na Valech 4/289

Praha 6   160 00

ORDINAČNÍ DOBA

Pondělí - Čtvrtek 7:00 - 15:30

Pátek 7:00 - 13:00

Logo_androgeos_linka_bila.png
  • Facebook
  • Twitter
  • YouTube

© 2020 Androgeos, spol. s r.o.

Na Valech 4/289, Praha 6

Telefon 233 325 636