Léčba

Nezbytnou podmínkou pro zahájení léčby karcinomu prostaty je histologický nález a klinické stádium onemocnění. Standardem v současné době je léčba chirurgická, radioterapie, hormonální léčba a chemoterapie. Prudký rozvoj zaznamenávají některé zatím spíše experimentální terapeutické modality jako transperineální kryoterapie, HIFU (high focused ultrasound). Naděje jsou vkládány do genové léčby, imunoterapie a do využití monoklonálních protilátek.

Observace (watch and wait strategie neboli smysluplné očekávání)

Vychází z poznatků, že karcinom prostaty, typický svou dlouhou reduplikační dobou, muže staršího věku ve stádiu T1 N0 M0 neohrozí. Možnost monitorování PSA umožňuje nejen včas stanovit diagnózu, ale též dokonale sledovat průběh nemoci, a proto může být důsledné sledování pacientů v tomto stádiu choroby větším benefitem, než snížení kvality života radikálními léčebnými postupy.

Chirurgická léčba

Radikální prostatektomie

Při radikální prostatektomii odstraňujeme celou prostatu s kapsulou a semennými váčky. V minulosti byla tato metoda zatížena vysokou nemocností, smrtností a vysokým výskytem závažných pooperačních komplikací, především totální inkontinencí moči a poruchami erekce. Díky poznání chirurgické anatomie prostaty a okolních struktur a rovněž  pokroku v chirurgických a anesteziologických metodách došlo v posledním desetiletí k podstatnému snížení peroperačních a pooperačních komplikací.

Výkon provádíme přístupem retropubickým, transperineálním, laparoskopickým nebo robotickým. Mezi jeho nejzávažnější pozdní komplikace patří inkontinence moči a porucha erekce, jejichž výskyt se naštěstí díky stále dokonalejší operační technice dále snižuje. Bez pooperačních komplikací vyžaduje zákrok pracovní neschopnost průměrně 6-8 týdnů.

Radikální prostatektomie je v současné době nejrozšířenější metodou léčby lokalizovaného karcinomu prostaty, tzn. do stadia T2c N0 M0 včetně. Studie, které monitorují dlouhodobé přežití pacientů, hovoří jednoznačně ve prospěch radikální prostatektomie, a to zvláště v případech horší diferenciace (větší agresivity) nádoru, ve srovnání se zevní radioterapií, která byla dlouhou dobu považována za alternativní metodu.

Smyslem operace je odstranit nádor prostaty dříve, než se rozšíří po celém těle.

Transuretrální resekce prostaty (TURP)

Je výkonem sloužícím k uvolnění prostatické močové trubice v případě výrazných obstrukčních nebo iritačních problémů s močením, případně zástavy moči nebo hematurie, jejíž příčinou je karcinom prostaty.

Nemocní hovoří o tom, že se jim prostata "frézuje". TURP provádíme v celkové nebo svodné anestezii a za krátkodobé hospitalizace (většinou 4-5 dní). Jedná se o endoskopický výkon, kdy za kontroly zraku zavádíme do močové trubice přístroj (resektoskop), s jehož pomocí elektrickou kličkou odstraňujeme tkáň prostaty, která uzavírá močovou trubici a brání odtoku moče. Během výkonu stavíme krvácení pečlivě koagulačním proudem. Resekovanou tkáň vyplachujeme tubusem resektoskopu a poté zavádíme dvou nebo třícestný permanentní katetr, jehož naplněný balónek tamponuje resekční plochu, která vznikla odstraněním tkáně prostaty.

Operace trvá přibližně jednu hodinu. Bezprostředně po výkonu umísťujeme pacienta na lůžko s monitorací tlaku, pulsu a průchodnosti močové cévky. Katetr ponecháváme většinou 2-4 dny. Během těchto dnů může být moč krvavá a může vyžadovat průběžné proplachování katetru, aby se zabránilo vytváření krevních sraženin. Když je moč dostatečně čistá, katetr odstraňujeme a pacient močí sám.

„Lůžko“ po operaci se zhojí během 4-8 týdnů, po tuto dobu se mohou objevit obtíže s močením, krvácení do moče nebo močové infekce. Mezi komplikace po výkonu patří krvácení, inkontinence (únik) moči, erektilní dysfunkce a retrográdní ejakulace - zpětný tok spermatu do močového měchýře při výronu semene (60 %). V delším časovém odstupu se může vytvořit jizva a zúženina v hrdle močového měchýře nebo v močové trubici.

Radiační léčba

Zevní radioterapie

Zevní radioterapie byla dlouhou dobu považována za jedinou kurativní metodu léčby lokalizovaného karcinomu prostaty, později za alternativu radikální prostatektomie. Zevní kurativní radioterapie bývá indikována nejčastěji ve stadiích T1a-T2b N0 M0 u pacientů, kteří z určitých důvodů nemohou nebo nechtějí podstoupit radikální prostatektomii. Ve stádiu T3 N0 M0 je jedním z možných léčebných postupů. V těchto případech bývají ozářeny pánevní lymfatické uzliny spolu s prostatou dávkou okolo 50 Gy, dále je pokračováno cíleně na oblast prostaty do ložiskové dávky asi 80 Gy. Třídimenzionální plánování a užití většího počtu tvarovaných polí (konformální radioterapie) snižuje ozařovaný objem zdravých tkání a umožňuje zvýšení dávky na oblast nádoru bez dalších komplikací léčby (průjmy, mikční obtíže, bolesti konečníku, vzácné anorektální píštěle).

Brachyterapie

Intersticiální radioterapie (brachyterapie) je moderní metoda, která spočívá v implantaci radioaktivního zdroje do prostaty přes kůži hráze při  transrektální ultrazvukové kontrole. Radiaoktivní zrna jsou zaváděna do prostaty pod ultrazvukovou kontrolou. Výkon trvá 1-3 hodiny, provádí se v celkové nebo svodné anestezii ambulantní cestou. Dva nejčastěji užívané izotopy jsou palladium (103Pd) a jód (125I). Většina radiace je vyzářena do 3-10 měsíců po výkonu, podle toho, jaký izotop byl použit.

Paliativní radioterapie

Paliativní radioterapie bývá indikována u lokálně pokročilého onemocnění s progresí primárního nádoru a u kostních metastáz. Cílem je dosáhnout analgetického efektu, zvýšit prevenci patologické zlomeniny, event. usnadnit její hojení, zlepšit pohyblivost pacienta, a tím zlepšit kvalitu života.

Při karcinóze kostní je možné systémově intravenózně podávat kalciový analog 89Sr (metastron). Pozitivní léčebná odpověď, která se projeví snížením kostních bolestí je popisována více než u 70 % pacientů.

Adjuvantní radioterapie

Pooperační (adjuvantní) radioterapie bývá indikována při nádorové pozitivitě resekčních okrajů po radikální prostatektomii.

Profylaktická radioterapie

Profylaktická radioterapie se používá při ozáření prsních žláz. Jedná se o prevenci a léčbu bolestivé gynekomastie (zvětšení prsů), která vzniká jako vedlejší účinek hormonální léčby karcinomu prostaty.

Hormonální léčba

Hormonální léčba je metodou volby v léčbě metastatického karcinomu prostaty.

Skutečnost, že 80 % karcinomů prostaty je hormonálně (androgenně) závislých je přímo předurčuje k léčbě pomocí hormonálních manipulací. Testosteron podporuje růst nádorových buněk v prostatě. Hormonální manipulace používaná při terapii spočívá v potlačení účinku nebo v eliminaci cirkulujících androgenů.

Účinnost hormonální terapie závisí na objemu nádorové tkáně, kterou má pacient v těle a na hladině PSA před začátkem léčby. V ideálním případě by měla hodnota PSA klesnout k nule, čím rychlejší je pokles, tím lépe. Většinou kontrolujeme hodnotu PSA 2 měsíce po začátku léčby a následně v intervalu 3-4 měsíců, nebo při klinických obtížích.

Jsou používány následující léčebné postupy:

Orchiektomie

Chirurgické odstranění varlat - oboustranná orchiektomie - představuje stále zlatý a ekonomicky nejméně náročný standard léčby. Dochází ke 95 % snížení hladiny testosteronu v krvi. Hladina testosteronu poklesne na kastrační hodnoty během několika hodin, bolesti od kostních metastáz mohou ustoupit velmi rychle. Po operaci se nádorová tkáň prostaty, která je citlivá na androgeny, zmenšuje.

Výkon provádíme v místní, svodné nebo celkové narkóze. Varlata po řezu na přední straně šourku oddělíme od okolí, podvážeme cévy a odstraníme. Zákrok je dobře snášen téměř všemi pacienty, lze ho provést i v místním znecitlivění. Příznivou odpověď lze očekávat přibližně u 80 % pacientů a účinnost přetrvává v průměru 2,5 roku. Tento zákrok je trvalý, není nutno se užívat prášky nebo chodit každý měsíc na injekce.

Odstranění varlat je pro některé muže nepřijatelným útokem na jejich mužství, tento názor musíme respektovat. Šourek mužů zůstane po operaci nedotčen, jsou odstraněna pouze varlata. Při tzv. subkapsulární orchiektomii je odstraněna pouze vlastní tkáň varlat. Zůstávají obaly, které pohmatem v šourku působí dojmem varlete.

LHRH analoga

Podání LHRH analog (agonistů) působí takzvanou reverzibilní medikamentózní kastraci, která je stejně účinná jako orchiektomie. Mechanizmus účinku spočívá v nadměrné stimulaci hypofýzy, která nejprve vyvolá zvýšenou sekreci LH a FSH a následně přechodný vzestup hodnot testosteronu. Po delší stimulaci již však hypofýza nereaguje, tvorba gonadotropinů se snižuje a to vede k poklesu testosteronu na hodnoty, jako když jsou odstraněna varlata. Tvorba adrenálních steroidů zůstává nezměněna. Tyto účinky jsou reverzibilní (vratné). Výhodou je, že pacientovi zůstávají varlata, a současně podstupuje účinnou léčbu snížení hladiny testosteronu. Významnou výhodou je možnost přerušit léčbu, tzv. intermitentní blokáda. Zpravidla se jedná o léčbu dlouhodobou. V léčbě se pokračuje tak dlouho, dokud lze prokázat hormonální závislost choroby.

Pokud hladina androgenů klesne na úroveň kastrace, zvýší se tvorba noradrenalinu a fyziologickou odezvou organizmu je nával horka. Návaly horka se mohou objevit bez jakéhokoli varování. Mohou trvat i 10 minut a vyskytují se v různých intervalech, několikrát týdně nebo také více než 10x denně. Mohou se objevit v kteroukoli denní i noční dobu a pro pacienta bývají zdrojem velkého fyzického nebo psychického napětí. Pacient pociťuje nával horka jako náhlý pocit tepla, které se rychle šíří z obličeje směrem na prsa a záda a potom na zbytek těla. Návaly jsou provázeny silným pocením, jelikož se cévy v kůži rozšiřují a zvyšuje se její celkové prokrvení.

Dále se mohou vyskytnout potíže spojené s poklesem hladiny pohlavních hormonů jako např. ztráta libida a erekce, v řídkých případech gynekomastie (před hormonální léčbou je možno prsa ozářit, a tak těmto obtížím předejít), atrofie varlat a poruchy spánku. Dále se mohou vyskytovat deprese, změny hmotnosti, nechutenství, bolesti hlavy a zcela ojediněle tromboflebitída. U pacientů s hypertenzí se doporučuje pravidelně sledovat krevní tlak, u diabetických pacientů pravidelně kontrolovat hladinu cukru v krvi.

V iniciální fázi by se mělo zvážit doplnění léčby vhodným antiandrogenem, aby se oslabil vliv počátečního vzestupu testosteronu a zhoršení klinických příznaků – jako jsou především bolesti v  kostech, obtíže s močením, svalová slabost dolních končetin nebo lymfatické otoky.

Terapeutickou odpověď lze kontrolovat měřením sérových hladin prostatického specifického antigenu (PSA) a testosteronu. Hladiny testosteronu se zvyšují na začátku léčby a poté se během dvou týdnů klesají. Po 2–4 týdnech hladiny testosteronu poklesnou do kastračního rozmezí. Absence klinického zlepšení nebo změny PSA při adekvátní supresi testosteronu značí hormonálně necitlivý tumor.

Léčba antagonistů (antiandrogenů) na úrovni cílového orgánu (prostaty)

Jedná se o látky blokující cestou kompetitivní inhibice vazbu testosteronu na androgenní receptor přímo v cílové tkáni tzn. prostatě. Dělí se na steroidní a nesteroidní, některé látky mohou působit na více úrovních.

V současné době máme k dispozici 3 nesteroidní antiandrogeny:

  • bicalutamid
  • flutamid
  • nilutamid. 

Steroidní antiandrogeny snižují kromě testosteronu i hladinu luteinizačního hormonu. Používané steroidní antiandrogeny jsou:

  • cyproteron acetát
  • medroxyprogesteron acetát.

Metody panandrogenní suprese

Běžně klinicky používané termíny jsou totální androgenní blokáda nebo maximální androgenní deprivace. Jsou používány kombinace orchiektomie + antiandrogen nebo LH-RH analog + antiandrogen. Ve vztahu k dlouhodobému přežívání pacientů a v době do progrese onemocnění vykazují proti monoterapii u skupiny s „minimal disease“ poněkud lepší výsledky. Určité postavení má totální androgenní blokáda v neoadjuvantním podání před radikální prostatektomií nebo před kurativní radioterapií. Ke zhodnocení skutečného přínosu tohoto léčebného postupu je však nutné delší sledování a větší množství informací.

Intermitentní androgenní blokáda vychází z předpokladu, že odstranění zdroje androgenů hraje významnou roli v selekci androgen-nezávislých buněčných klonů a že střídavé přerušování léčby selekci těchto klonů oddálí, čímž zůstane zachována hormonální závislost nádoru a sníží se toxicita léčby, stejně jako její ekonomická náročnost.

Pacient je léčen, dokud hodnota PSA neklesne k normě. Pak je léčba vysazena a znovu obnovena, když se objeví známky progrese nádoru (tj. vzestup hodnot PSA). Intermitentní léčba zabrání (oddálí) ztrátě sexuálních funkcí a omezí i další negativní vlivy léčby na kvalitu pacientova života. Přechodný vzestup androgenů též umožní regeneraci kmenových buněk nádoru, citlivých na opětovnou depleci androgenů.

Vedlejší účinky hormonální terapie

  • Návaly horka
  • Bolesti v prsou
  • Zvětšení prsou
  • Snížený zájem o sexuální aktivity
  • Poruchy erekce

Chemoterapie

U karcinomu prostaty je používána u diseminovaného, hormonálně refrakterního onemocnění s časově omezenou odpovědí a spíše jen ve smyslu zlepšení subjektivních obtíží pacienta. Výsledky jsou celkově neuspokojivé, jedná se o paliativní léčbu pokročilého onemocnění prodlužující život nemocného maximálně o několik málo měsíců. Poněkud zvláštní postavení má estramustin fosfát (Estracyt), který působí inhibici jaderné syntézy vazbou na mikrotubuly dělícího vřeténka. Poměrně vysoké procento léčebných odpovědí je vykoupeno značnou toxicitou, ať již v monoterapii nebo v kombinaci s jinými cytostatiky.

Prognóza

Stanovení stupně závažnosti karcinomu prostaty úzce souvisí s prognostickými kriterii a s otázkou, které pacienty indikovat k radikální léčbě bez rizika „overtreatmentu“ a které léčit paliativně či symptomaticky bez rizika podcenění choroby.

Mezi prognostická kritéria patří:

  • Gleasonovo skóre
  • vstupní hladina PSA
  • objem nádoru
  • chromozomální ploidita nádoru
  • performance status (Karnofski index, ASA)
  • přítomnost disseminace.

Je nezbytné si uvědomit, že střední doba do progrese karcinomu prostaty stadia T2 N0 M0 při pouhém sledování bez terapie je 13 let, do smrti pak 15,5 roku. Dlouhodobé přežití pacientů je výsledkem multifaktoriální interakce mezi prognostickými faktory a způsobem vedení léčby do nějž se v neposlední řadě promítá i hledisko kvality života nemocného.
Desetileté přežití nemocných léčených pro lokalizovaný karcinom prostaty radikální prostatektomií je různými autory udáváno v intervalu 75 - 93 %, u pacientů léčených zevní radioterapií pak 55 - 74 %. Hormonální léčba diseminovaného onemocnění umožňuje pacientovi přežít zpravidla 18-30 měsíců. Prognóza sarkomů prostaty je infaustní. 

Lázeňská léčba po ukončení radikální léčby a stabilizaci stavu je možná.